Valoración y diagnóstico del Accidente Cerebrovascular Agudo

signos y síntomas

En el post de la semana pasada vimos qué eran las lesiones neurológicas de origen vascular, su etiología, clasificación y cuadro clínico.

¿Recordáis los signos y síntomas de un ACVA? Si la respuesta es negativa, no os preocupéis, rápidamente vamos a refrescar la sintomatología que nos pondrá sobre aviso en estos casos:

  • Pérdida de consciencia
  • Convulsiones
  • Cefalea de aparición súbita
  • Afasia
  • Parálisis y/o debilidad (en hemicuerpo, con hiperreflexia y Babinsky positivo)
  • Ataxia
  • Pérdida visual
  • Diplopía
  • Pérdida sensitiva
  • Disartria
  • Disfagia (reflejo nauseoso ausente)
  • Síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, malestar general, fotofobia, intolerancia al ruido, dolor cervical, facial o lumar.

ABCDEsta semana vamos a centrarnos en la evaluación y diagnóstico del ACV/Ictus. Por tanto, si vamos a ponernos sobre la pista de estos signos y síntomas, nuestra valoración será metódica y exhaustiva. Para ello emplearemos el famoso algoritmo ABCD, sin dejarnos:

Airway/Vía aérea (A)

Debemos mantener la vía aérea permeable evitando la oclusión de la faringe con la lengua o broncoaspiración de saliva/contenido gástrico en estado de inconsciencia. Las hemorragias subaracnoideas (HSA) suelen tender al vómito, por lo que deberíamos plantearnos la intubación si el estado de consciencia es bajo. Colocar una cánula oro(naso)faríngea y poner al paciente en posición lateral de seguridad (PLS) son unas buenas medidas en esta situación.

Si empezase a convulsionar, deberíamos procurar proteger el cráneo y extremidades del paciente. Si no tiene una cánula puesta, NO se la intentaremos poner una vez que haya comenzado a convulsionar.

Breathing/Respiración (B)

Aunque generalmente las alteraciones respiratorias derivadas del ACVA son poco frecuentes, sí es cierto que existen unos patrones ligados a lesiones neurológicas graves. Estos patrones incluyen pausas de apnea, hipervetilación neurógena, respiración superficial y la de Cheyne – Stokes. Si existe una afectación de la zona bulbar nos podríamos enfretar a una parada respiratoria.

Para facilitar la respiración del paciente debemos elevar el cabecero a 30º sobre el plano (antitrendelemburg o semifowler).

Circulation/Circulación (C)

La peor de las situaciones que se nos podrían presentar es que el paciente sufra una parada cardíaca. Afortunadamente es poco frecuente en este tipo de patologías, siendo más prevalentes los trastornos circulatorios como la hipertensión arterial y arritmias (una bradicardia nos puede sugerir hipoxia o hipertensión intracraneal).
Vigilaremos la posible aparición de sangre que nos haga sospechar de un posible traumatismo craneoencefálico (TCE) o una fractura de cráneo (otorragia, equimosis…)
La monitorización de estos pacientes debe ser estrecha:

  • Coloración de piel y mucosas
  • Temperatura timpánica (en su defecto axilar)
  • Calidad y relleno de los pulsos (radial, braquial – femoral y carotídeo)
  • Frecuencia cardíaca (FC)
  • Saturación de oxígeno (SpO2)
  • Tensión arterial (TA)
  • Frecuencia respiratoria (FR)
  • Auscultación cardíaca y pulmonar
  • Glucemia capilar si es posible
  • Electrocardiograma (ECG) si es posible, de 12 derivaciones: prolongación del segmento QT, alteraciones de las ondas Q, T y U, elevaciones o descensos del ST (similar a un IAM) y arritmias (fibrilación auricular, bradicardias sinusales, taquicardias ventriculares, bloqueos y extrasístoles). Aparecerán sobre todo en los ACV de tipo hemorrágico

En caso de que esté dentro de nuestras competencias, también se deberán canalizar dos vías venosas periféricas (VVP) para infusión de sueroterapia, pero jamás se canalizarán en el miembro hemiparético.

Disability/ Neurológico (D)

Es uno de los pasos más importantes, ya que el ACV afecta al sistema principal de nuestro cuerpo. Sólo con una exquisita valoración podremos obtener datos cruciales para su diagnóstico. Un bajo nivel de consciencia mantenido en el tiempo nos pondrá en alerta sobre un grave daño cerebral, con las correspondientes secuelas y el alto riesgo de muerte en las primeras horas. La escala por excelencia para la medición del estado de consciencia es la escala de coma de Glasgow. Si la puntuación es menor de 8… ¡Mal pronóstico!
Una parte que no debemos menospreciar es la exploración de elementos como: reactividad, simetría y tamaño pupilar, reflejos corneales, nauseoso, posición ocular, aparición de los “ojos de muñeca”… Sin olvidar la de otros signos como los meníngeos. Por desgracia la rigidez nucal es un indicativo tardío de hemorragia cerebral, no suele presentarse en los pacientes comatosos y no puede explorarse en casos de sospecha de lesión medular.
Si el paciente no está inconsciente debemos explorar su lenguaje, respuesta motora y sensitiva, reflejos y coordinación. Existen otras escalas de medición como la NIHSS (para el Ictus isquémico) y la Canadiense que nos pueden servir de ayuda para la evaluación de nuestro paciente*

Tras terminar la valoración inicial, pasaremos a una secundaria, entrevistando al paciente o familiares sobre el tiempo que lleva sufriendo la clínica, las patologías de base, tratamientos (atención a los de tipo antiagregante y anticoagulante), alergias, episodios previos, antecedentes familiares, hábitos tóxicos… Al ser un paciente muy dinámico debemos reevaluar periódicamente el cuadro clínico que presenta para observar la evolución que va tomando.

Una vez tengamos la certeza o, en su defecto, un alto índice de sospecha de encontrarnos ante un ACV de tipo isquémico se debe activar Código Ictus si se cumplen unos determinados criterios de inclusión** que se pueden medir mediante la Escala de Rankin (>2 puntos). En el caso de ser hemorrágico no es preciso comunicar el preaviso hospitalario. También es posible que, en el caso de encontrarnos en un servicio de emergencias extrahospitalarias, vayamos al aviso con este protocolo ya activo, para trabajar sobre el paciente y su sintomatología.

Las siguientes pruebas nos llevarán a un diagnóstico definitivo del ACV, una vez haya llegado al hospital:

diagnóstico

  • Radiografía de tórax
  • Radiografía craneal y de columna cervical en pacientes en coma
  • Analítica completa de sangre y orina (bioquímica, hemograma, tóxicos…) y estudio de coagulación
  • Tomografía Axial Computerizada (TAC) craneal, prueba aislada más importante y la que primero se debe realizar.
  • Punción lumbar (si se sospecha de HSA)

Pues bien, una vez hemos diagnosticado mediante la clínica o bajo pruebas diagnósticas, surge la pregunta: ¿Cómo se ha de tratar esta patología? y ¿Cómo se lleva a cabo la activación del Código Ictus?

La semana que viene os invito a descubrirlo en mi siguiente post.

Y para terminar un breve resumen del tema de hoy:

  1. Los síntomas que más nos llamarán la atención: asimetría facial, movimiento/fuerza de uno de los miembros alterada y alteración en el habla (Escala Cincinatti)
  2. Valoraremos al paciente siguiendo el ABCD
  3. Monitorizaremos TA, FR, FC, ECG y SpO2
  4. Canalizaremos 2 VVP salvo en lado hemiparético
  5. Vigilar estrechamente evolución de los síntomas (proceso dinámico, rápido riesgo de deterioro)
  6. Si cumple criterios de inclusión en un Ictus Isquémico, activaremos Código Ictus

*Os dejo las escalas NIHSS y la neurológica Canadiense

**También podéis visitar los criterios del Código Ictus de la CAM aquí.

Bibliografía:
1. Stead, L. G. El protocolo del código Ictus: una llamada a la acción. Emergencias 2009; nº21. págs: 85-86. Consultado el día 23 de mayo de 2014. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=2936225
2. Servicio Murciano de Salud; Ferrer. Código Ictus: actuación en los servicios de urgencias de hospital ante un paciente que ha sufrido un ictus. Región de Murcia. Gobierno de España
3. Cremades, I; Sotillo, C; Villanova, M; Andrade, G; Bueno, B; Domingo, E. et al. Ictus Isquémico: manejo clásico y nuevas perspectivas. Emergencias y Catástrofes 2001; vol. 2; nº3. págs: 117 – 124. Consultado el día 24 de mayo del 2014. Disponible en:  http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/El%20ictus%20isquemico.pdf
4. Morillo Rodríguez, F. J; Abad Esteban, F; Acebedo Esteban, F. J; Aranda Fernández, A; Barrado Muñoz, L; Cabezas Moreno, A. et al. Manual de enfermería en la Asistencia Prehospitalaria Urgente. Elselvier. Madrid 2007. Págs: 180 – 184

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