Tratamiento inicial del shock en enfermería

Imagen tratamiento inicial del shock

En el siguiente post vamos a ver el tratamiento inicial del shock, especialmente dedicado a enfermería. Si quieres saber más acerca del shock, te recomiendo que eches un vistazo a tipos de shock, fisiopatología del shock o a fases, diagnóstico y sintomatología del shock.

Tratamiento inicial del shock en urgencias

Debemos tener en cuenta que el tratamiento del shock se basa en una actuación interdisciplinar en la que hay una figura líder, que suele ser un facultativo y el resto del equipo trabajará bajo el mismo objetivo, con sus funciones bien definidas y realizándolas a la mayor brevedad posible.
La actuación de enfermería se define en tres pilares fundamentales:

  • Evaluación del paciente: basada en la sospecha clínica, ya que ésta puede llegar a ser un medio diagnóstico e incluso indicarnos en qué fase nos encontramos, la enfermera tendrá que hacer una valoración inicial durante el primer contacto con el paciente.
  • Técnica enfermera: acciones que son propiamente de enfermería y la asistencia al médico en técnicas en las que requiera colaboración, preparación y/o ayuda.
  • Cuidados enfermeros: será la enfermera quien dedique una atención desde un punto de vista más holístico, valorando e intentando mejorar aspectos que no son inherentes al shock pero que pueden empeorar la situación (intranquilidad que genera el cuadro, ansiedad, malestar….)

Vamos a desgranar esos pilares y a verlos más al detalle, para no perdernos ninguna de las funciones implícitas de enfermería en el manejo del shock:

Evaluación inicial enfermera

  1. Medición de la frecuencia respiratoria y valoración del patrón respiratorio (taquipnea, apnea, profundidad…)
  2. Medición de la saturación de oxígeno
  3. Medición de la frecuencia cardíaca y valoración del pulso (débil, filiforme, lento…)
  4. Medición de la tensión arterial (intentando averiguar las cifras basales normales del paciente)
  5. Medición de la glucemia
  6. Medición de la temperatura
  7. Valoración del tiempo de relleno capilar
  8. Valoración de la piel : color, humedad, textura, turgencia
  9. Valoración del estado de conciencia (alerta, apático, estupor, coma)

Todos estos valores serán vigilados estrictamente y medidos periódicamente. Tras esto debemos realizar una monitorización hemodinámica no invasiva del paciente, considerando:

  1. Medición constantes vitales cada 5 minutos.
  2. Monitorización cardíaca y realización ECG.
  3. Balance hídrico estricto con SV para cuantificación de la diuresis.
  4. Evaluación del estado neurológico: Escala de Glasgow.

Y también una monitorización hemodinámica invasiva, de la que obtendremos los siguientes parámetros:

  1. Medición de la Presión Venosa Central (PVC) mediante la canalización de una vía central de acceso periférico (Drum).
  2. Medición de la Presión Intraarterial (en caso de que sea posible).

Actualización en el A B C

Una de las primeras acciones que debemos llevar a cabo en un paciente en el que hayamos identificado una situación de shock es aplicar el ABC de la cadena de supervivencia. Este algoritmo viene de las siglas en ingles Airway (apertura de la vía aérea), Breathing (valoración de la ventilación) y Circulation (valoración de la circulación cardíaca).

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Airway & Breathing – Vía aérea y Ventilación

La enfermera aportará oxígeno al paciente, consiguiendo una concentración de O2 lo más cercana al 100% (FiO2 de 1) con gafas nasales, ventimask o mascarilla de alto flujo con reservorio, según se requiera.

En caso de una respiración más comprometida y una ventilación no eficaz, se ventilará con balón autoinflable, conectando el reservorio al oxígeno y consiguiendo una SpO2 superior al 95%. Si esto no se consiguiese, hay que considerar preparar el material necesario y asistir al médico en la intubación orotraqueal, o para la VMNI si se considera. Las indicaciones de intubación orotraqueal serían las siguientes:

  • Parada cardiaca o respiratoria
  • Disnea extrema
  • Insuficiencia respiratoria aguda grave: pH < 7,10; PCO2 > 90 mmHg; PO2 < 60 mmHg o SpO2 <90% con FiO2 >= 0,8 con mascarilla reservorio.
  • Incapacidad para mantener la vía aérea permeable
  • Obstrucción de vía aérea superior
  • Glasgow < 9
  • Fracturas faciales con vía aérea inestable
  • Convulsiones sostenidas
  • Lesión de vía aérea por inhalación
  • Requerimiento de sedación
  • Requerimiento de ventilación prolongada
  • Traumatismo craneoencefálico con compromiso del estado de conciencia
  • Trauma mayor de pared de tórax.

Circulation – Circulación

RCP en shockLo primero que se debe hacer es conseguir cuanto antes un par de accesos venosos. A medida que pase el tiempo, la canalización venosa será mucho más complicada debido a la vasoconstricción generada por la hipoTA del shock. Por ello, se canalizarán dos vías venosas periféricas, utilizando catéter corto y de gran calibre, como primera opción, y si fuese imposible su acceso se utilizará la vía intraósea. De esta manera nos aseguramos así un medio para reposición de volemia, ya sean fluidos, transfusión de sangre, administración de medicación IV, etc. La fluidoterapia es uno de los pilares fundamentales en el manejo inicial de esta patología.

Tras la administración de cualquier fluido, se debe vigilar la respuesta clínica del paciente, especialmente si se trata de drogas vasoactivas (siempre infundidas en bombas de perfusión continua), así como los posibles efectos adversos que puedan producirse.

Teniendo en cuenta el tipo de shock, el nivel de conciencia del paciente y los parámetros que necesitemos medir tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, será necesario realizar las siguientes técnicas de enfermería:

  • Extracción de analítica completa para obtención de biomarcadores.
  • Colocación de sonda nasogástrica.
  • Extracción de hemocultivos.
  • Realización de ECG.

Tratamiento integral del paciente en shock

Como el propio subtítulo dice, el tratamiento al paciente en shock por parte de enfermería debe ser lo más completa posible, y esto requiere entender al enfermo como un ser biopsicosocial. No sólo nos vamos a centrar en la atención física de la víctima de shock, sino que vamos a aportarle cuidados bajo un prisma holístico, contemplando todos los patrones de salud de los que nos hablaron las grandes figuras de la enfermería como M. Gordon o D. Orem. Tendremos en cuenta:

  • Colocación del paciente: se aconseja la posición decúbito supino.
  • Cuidado de la piel: puede que la asistencia a nuestro paciente se prolongue, y por tanto hay que vigilar la aparición de úlceras por presión, evitándolas en la medida de lo posible con cambios posturales.
  • Apoyo emocional al paciente: disminución de la ansiedad.

Hemos de tener en cuenta que el shock es un proceso en el que todo puede cambiar de un segundo a otro, por tanto,la vigilancia constante por parte de los profesionales sanitarios será de vital importancia para prevenir, comunicar y actuar según los cambios. De este modo, se pueden definir las siguientes funciones:

  • Observar y vigilar: evaluación inicial y estricto seguimiento de la sintomatología y los parámetros.
  • Anticiparse a lo que pueda ocurrir, a lo que se vaya a necesitar y tenerlo todo preparado para realizarlo de la forma más rápida posible.
  • Realización de técnicas y asistencia al resto del equipo.
  • Registro de todos los cambios y de los fármacos administrados.

Y hasta aquí el tratamiento inicial al paciente en shock, especialmente dirigido a los profesionales de enfermería. Nos vemos la semana que viene en el blog. ¡Chao!

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Bibliografía:

  1. Cobo, J. C; Navío, A; Sinisterra, J; Boque, M; Cerdán, M; Alfonso, D. et al. Actualización en Shock: atención del paciente en shock en urgencias. 3ª ed. Bubok Publishing S.L. Junio 2014. págs 115-141.
  2. Serrano, S; Domenech, O; Sunyer, I; Pulido, I. Shock: Parte I. Generalidades. Clin Vet Pequeños Anim Vol. 22 n I 2002. Consultado el día 29/08/2019. Disponible en: https://ddd.uab.cat/pub/clivetpeqani/11307064v22n1/11307064v22n1p7.pdf
  3. Moreno Sánchez, A; Arrabal Sánchez, R; Mesa Cruz, P. Manejo del paciente en situación de shock. Manual de urgencias y emergencias. Málaga. Consultado el día 29/08/2019. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/shock.pdf
  4. Morales Corvacho, J. E. Monitoreo y resucitación del paciente en estado de choque. Acta Med Per 27(4) 2010. Págs: 298-301. Consultado el 05/10/2019. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/pdf/amp/v27n4/a14v27n4.pdf 

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Diana
Enfermera interesada en la difusión del conocimiento mediante las tecnologías 2.0. Actualmente Enfermera en Clínica Universidad de Navarra (CUN-Madrid). Anteriormente Atención primaria.