Rescatando a la cerillera hipotérmica

hipotermia en niños

Tras leer el cuento, ¿no se os queda un amargo sabor en la boca? ¡Claro que sí, no vamos a dejar que la Cerillera del anterior post muera sin que nadie la auxilie! Sería omisión de socorro por nuestra parte…

Decidido, valoraremos y trataremos a la niña del relato, y de esta manera podremos aprender a manejar la hipotermia accidental. Para ser más precisos, vamos a ajustar la edad de la pequeña a 10 años, y como se supone que vivía en una situación precaria, sus percentiles talla y peso estarían por debajo de la media, en 20kg y 1’27m de altura (IMC de 12’8, situación de delgadez severa)*.

112 Telefono de emergenciasUna vecina de la zona se compadece de la pobre niña, y llama al centro de atención a emergencias (112) para avisar de que está sola en la esquina del callejón. Mientras le preguntan a la señora sobre el estado de la cerillera y le dan indicaciones para que la mantenga caliente con unas mantas, mandan a los equipos pertinentes para el aviso, entre ellos, un soporte vital avanzado.

A partir de aquí vamos a hacer la historia un poco más teórica, pues dependiendo de la temperatura del paciente se van a realizar una técnicas u otras. Si recordamos las fases por las que fue pasando la pobre cerillera, podíamos agrupar su clínica en tres grupos dependiendo del rango de temperatura corporal del paciente:

  • Hipotermia Leve: de 35 a 32ºC.
  • Hipotermia Moderada: de 32 a 28ºC.
  • Hipotermia Grave: <28ºC.

Independientemente de la temperatura que la paciente tenga, y al igual que la mayoría de nuestras actuaciones, vamos a aplicar el ABCDE**:

abcde

  1. Permeabilidad de la vía aérea: valorar respiración espontánea, obstrucción de la v.a. y/o necesidad de IOT (intubación orotraqueal)
  2. Patrón respiratorio: taquipnea (>15rpm), bradipnea (<13 rpm) y saturación de oxígeno (SpO2 >95% normal, realmente no es un dato fiable debido a la vasoconstricción periférica y la frialdad cutánea). Necesidad de oxigenoterapia caliente según el estado de la niña.
  3. Circulación:
    • Monitorización de FC: taquicardia si >105 ppm, bradicardia si <75 ppm que suele ser fisiológica debido a la ralentización del organismo por la baja temperatura.
    • TA: HTA si >130/90 mmHg, hipoTA si <85/55 mmHg.
    • Temperatura: axilar/timpánica en prehospitalaria, central cuando sea trasladada a un centro hospitalario.
    • Estado de la piel: vasoconstricción, palidez, cianosis, presencia de edemas subcutáneos, signos de congelación.
    • ECG: arritmias (las auriculares suelen corregirse con el recalentamiento, las ventriculares son más peligrosas), prolongación del segmento PR, QT, P y QRS, elevación del ST, disminución del voltaje del QRS y presencia de la onda J de Osborn.
    • Aumento de la diuresis: por vasoconstricción cutánea, realizar sondaje vesical para diuresis horaria.
    • Glucemia capilar: normal basal de 65 a 110mg/dl.
    • Hidratación: si es posible con bebidas calientes si está consciente. Si no, debemos corregir el equilibrio hidroelectrolítico mediante la infusión de sueroterapia.
  4. Neurológico: estado de consciencia, tono muscular, escalofríos, control del reflejo fotomotor/pupilar.
  5. Exposición: retirar ropas mojadas o húmedas (cortar, no desvestir), cubriendo completamente a la paciente con ropa seca o mantas.

El corazón hipotérmico de la cerillera es muy sensible a las arritmias, y su organismo va a responder más lento a la infusión de drogas vasoactivas y a la propia desfibrilación, por lo que reservaremos la adrenalina hasta que su temperatura corporal alcance los 30ºC. Doblaremos el tiempo habitual entre dosis hasta llegar a los 35º (es decir, si la adrenalina en RCP se administra cada 3 – 5min, en hipotermia lo haríamos cada 6 – 10 min), para evitar una sobredosificación cuando remontemos la temperatura y los fármacos sumen efectos. Igual haremos con la desfibrilación, dando hasta un máximo de tres choques mientras la temperatura se mantenga por debajo de los 30ºC. Cuando lleguemos a los 35ºC se sigue el protocolo habitual en PCR. La relación compresión/ventilación en hipotermia se iguala. NO dejaremos de realizar la RCP hasta que el paciente alcance los 35ºC, pues:

Tras la valoración inicial, es el momento de registrar datos relevantes de la niña como su edad, temperatura y humedad del ambiente donde la hemos recogido, el tiempo que ha estado expuesta al frío, si ha tomado alguna sustancia como drogas, fármacos o alcohol, patologías de base, estado nutricional y socioeconómico, vestimenta y temperatura corporal.

Las medidas generales de tratamiento para un paciente en hipotermia son las siguientes:

  • Reposo absoluto del paciente.
  • Aislar de superficies frías y húmedas (evitar el contacto directo con la camilla de cuchara, poner sábana)
  • Proteger a la niña del viento.
  • Limitar la exposición al ambiente frío, cubriendo la cabeza y ambos miembros con ropa de abrigo o mantas térmicas.
  • Traslado en decúbito supino hasta un lugar seco y caliente.
  • Evitar movimientos bruscos por la aparición de arritmias.
  • La sueroterapia debe ser tibia, teniendo mucha precaución si la hipotermia es severa.

Las medidas especiales, por otra parte, comprenden:

  • Si aparece hipoglucemia, administrar glucosa al 50%.
  • Si existe dolor, pondremos analgesia (fentanilo, cloruro mórfico…)
  • Si existe congelamiento, valoraremos administración de un antibiótico y de profilaxis antitetánica.
  • Si existe hipotensión, reponer volemia hasta 2.000cc en 2 h. No emplear Ringer Lactato.
  • Si existe desnutrición o sospecha de alcoholismo crónico, administraremos tiamina IV de manera lenta.
  • Si existe acidosis con pH < o = de 7’20, reponer bicarbonato con la fórmula del exceso de bases.***Administrar la mitad en 30 min.

También es el momento de iniciar medidas de recalentamiento. Existen tres tipos de recalentamiento:

  1. Externo pasivo: eficaz con la hipotermia leve, emplea métodos como las mantas términas oro/plata (el lado plateado hacia el paciente). La ropa seca también se incluiría en este tipo. Tiene un índice de recalentamiento de  0’1 a 0’7ºC/h.
  2. Externo activo: se entiende aquella que emplea una fuente de calor exógena (calentadores, baños de agua caliente, bolsas de agua caliente en flexuras…). En este tipo de recalentamiento hay que vigilar que no se produzcan quemaduras, síndrome de postcalentamiento e hipotensión. El índice de recalentamiento de este método es de 1 a 7ºC/h.
  3. Interno: los métodos empleados comprenden desde inhalación de aire humidificado y recalentado, diatermia (aplicación de ultrasonidos y microondas para el calentamiento de tejidos profundos, hasta la irrigación gástrica. Su índice de recalentamiento es de 0’5 a 2ºC/h.

rcp kidsEstos tratamientos no están exentos de complicaciones, como perforación de vísceras, arritmias, shock como consecuencia del paso de vasoconstricción a vasodilatación, edema agudo de pulmón por redistribución de líquidos, insuficiencia cardíaca a consecuencia del aumento de la demanda de O2 tisular, etc. Por ello es importante aplicarlos bajo estrecha monitorización y no de manera agresiva.

Cuando la pequeña esté estabilizada en la cabina asistencial de la unidad de SVA, debe ser trasladada a un hospital que esté capacitado tecnológicamente para su tratamiento. Allí se realizará el tratamiento y estabilización final… ¡Y habremos salvado a la cerillera! Por fin el cuento tendrá un final feliz, ¿no os parece?

Espero que os haya gustado y que hayáis aprendido con el post. ¡Nos vemos la semana que viene!

 

*Si os interesa, os dejo una hoja con los percentiles de niños y niñas según el CDC del año 2000, y una calculadora del IMC.

**Las constantes las estoy aplicando en base a niños de 8 – 10 años de 25 a 32Kg de peso (tabla de bibliografía nº2)

***Déficit HCO3 = 0’3/ kg peso x exceso de bases (ml de bicarbonato 1M necesarios)

Bibliografía:

  1. Morillo Rodríguez, F. J; Abad Esteban, F; Acebedo Esteban, F. J; Aranda Fernández, A; Barrado Muñoz, L; Cabezas Moreno, A. et al. Manual de enfermería en la Asistencia Prehospitalaria Urgente. Elselvier. Madrid 2007. Págs: 526-549.
  2. García Mayorga, A. Constantes vitales normales en pediatría. URG. Guía práctica de intervenciones enfermeras en urgencias. Fuden Formación. Madrid 2011. Pág.: 27.
  3. García Mayorga, A. Actuación ante hipotermia. URG. Guía práctica de intervenciones enfermeras en urgencias. Fuden Formación. Madrid 2011. Pág.: 81.
  4. Avellanasa, M. L; Ricartb, A; Botellac, J; Mengelled, F; Soterase, I; Veresf T. et al. Manejo de la hipotermia accidental severa. Med. Intensiva. Barcelona abril 2012. vol.36 no.3. Consultado el día 10 de julio de 2014. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0210-56912012000300006
  5. Akiskal, H. S; Alexander, J. K; Alexson, C. G; Altman, R. D; Anderson, K. E; Apatoff, B. R. et al. Lesiones producidas por el frío. Manual Merck. Océano 2013. Consultado el día 11 de julio de 2014. Disponible en: https://www.msdsalud.es/manual-merck-hogar/seccion-2/lesiones-producidas-frio.html
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