Migrañas: a propósito de un caso.

Si quieres aprender qué son las migrañas te invito a leer el siguiente caso clínico real de una paciente con una crisis migrañosa.
Principal migrañas: a propósito de un caso

¿Alguna vez has sufrido de migrañas o conoces a alguien que las ha padecido? Si quieres aprender un poco más sobre esta patología, su etiología, diagnóstico y tratamiento, te recomiendo leer el siguiente caso clínico real de una paciente con una crisis migrañosa con aura.

Aunque estemos en tiempos del COVID, la vida sigue y el resto de enfermedades, agudas o crónicas, siguen afectando a la población, así que aprovechemos para ampliar nuestros conocimientos sobre esta enfermedad crónica.

Introducción al caso clínico

Paciente de 28 años sin patologías previas que refiere disminución brusca de AV OD (agudeza visual ojo derecho) – con recuperación parcial casi total – desde hace 1 hora. También refiere cefalea intensa (dolor de cabeza intenso), dolor en región cervical y mareo. No refiere diplopía (visión doble). Episodio de migraña anterior, pero refiere que los síntomas actuales no se parecen. No sintomatología compatible con COVID-19.

No AP (antecedentes personales de interés), No AQx (antecedentes quirúrgicos) ni obstétricos, NRAMC (no refiere alergias medicamentosas conocidas), no tto (no medicación habitual).

Valoración de la paciente por oftalmología

Exploración física por parte de oftalmología

Para descartar patología a nivel ocular, la paciente fue explorada por el servicio de oftalmología. Os dejo un link aquí a la página del Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón, donde se detalla paso a paso cómo se realiza una exploración oftalmológica. De nuestra paciente se obtuvo la siguiente información:

  • AV (agudeza visual) c/c (con corrección – gafas) OD 1dif// OI 1 (ligeramente dificultosa en el ojo derecho // del 100% en el ojo izquierdo).
  • MOI (motilidad ocular intrínseca, o movimiento de las pupilas): PICNR (pupilas isocóricas y normorreactivas), no DPAR (no defecto pupilar aferente relativo).
  • Campimetría por confrontación normal.
  • No diplopía en PPM (posición primaria de la mirada) ni en ninguna posición de la mirada.
  • MOE: D y V normales (motilidad ocular extrínseca, o movimiento de los ojos: ducciones y vergencias normales)
  • BMC (biomicroscopía – explora el interior y exterior del ojo al detalle) OD: párpados normales, no hiperemia conjuntival (ojo rojo), córnea clara fluornegativa (fluorograma negativo), BCA (biomicrospcopia), no Tyndall (no hay presencia, en la cámara anterior del ojo, de pequeños corpúsculos flotando en el humor acuoso, constituidos por células inflamatorias y proteínas.), iris normal, fáquica (conserva el cristalino) // OI: párpados normales, no hiperemia conjuntival, córnea clara fluornegativa, BCA, no Tyndall, iris normal, fáquica.
  • PIO (presión intraocular): 13/15mmHg
  • FO (fondo de ojo) OD: retina aplicada, papila de bordes nítidos no sobreelevada, mácula y patrón vascular de aspecto normal, no focos de vitritis ni coriorretinitis // OI: retina aplicada, papila de bordes nítidos no sobreelevada, mácula y patrón vascular de aspecto normal, no focos de vitritis ni coriorretinitis

En conclusión, todo estaba según la normalidad y no se detectó ninguna anomalía física a nivel oftalmológico. Habría que buscar por otro lado…

ANUNCIO

Evolución y comentarios de Oftalmología

Impresiona de aura migrañosa, por lo que se remite a la paciente a medicina interna (MI) para valoración.

De oftalmología a Medicina Interna

Anamnesis de la paciente por MI

De nuevo la paciente es valorada por MI, y se vuelve a realizar una anamnesis o entrevista para completar y contrastar la información que ya se obtuvo por parte del triage de urgencias y el servicio de oftalmología.

dolorMujer de 28 años, derivada desde OFT para valoración, acude al Servicio de Urgencias por episodio de miodesopsias (visión irreal de luces o moscas) hace una hora aproximadamente, de 15 min de duración, con pérdida de visión por OD. Refiere además cefalea intensa holocraneal, de predominio occipital, de tipo opresivo, de 20 min de evolución aproximadamente. Además sonofobia (molestias al ruido) y fotofobia (molestias ante la luz). Náuseas sin vómitos. Afebril en todo momento. Niega disnea, dolor torácico, palpitaciones, dolor abdominal, clínica miccional (relacionada con el sistema urinario) ni otra sintomatología acompañante. Niega esfuerzos previos ni traumatismos recientes.

Refiere episodios similares en el pasado, de menor intensidad y sin alteraciones visuales. Valorada por OFT, sin alteraciones destacables. Probable migraña con aura.

Exploración física por parte de MI

Tras la anamnesis, la exploración física de la paciente consistió en la toma de constantes, además de una exploración neurológica que veremos en el siguiente punto.

Constantes:

  • Tensión Arterial (TA): 105/55mmHg
  • Frecuencia cardíaca (FC): 71lpm
  • Oximetría de pulso (SpO2): 100%
  • Temperatura (Tª): 36°C

Se encontró a la mujer clínica y hemodinámicamente estable, consciente y orientada en las tres esferas (tiempo, espacio y persona), NC (normocoloreada), NH (normohidratada) y NP (normoperfundida).

Exploración neurológica por parte de MI

La exploración neurológica es muy importante hacerla correctamente y sin olvidar cada uno de los pasos que la componen. Con ella evaluaremos el estado de alerta del paciente, sus funciones cerebrales superiores, los pares craneales, el tono y la fuerza musculares, los reflejos, la sensibilidad, la coordinación y el equilibrio. Os dejo aquí un artículo que recoge de una manera gráfica y muy sencilla cómo realizar e interpretar los resultados de esta exploración.

Para corroborar el posible diagnóstico (Dx) de migraña habría que descartar otros Dx diagnósticos diferenciales indicativos de lesiones neurológicas, como un ACV, por tanto la valoración neurológica se hacía esencial. Los resultados de la paciente fueron:

  • Glasgow (GCS) de 15 (repasa la escala de coma de GCS en el post de Triaje extrahospitalario II – Algoritmos pediátricos y escalas).
  • Nomina y repite. Lenguaje y memoria conservados.
  • Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz. MOEs sin restricciones. No nistagmus (movimientos involuntarios de los ojos).
  • Campimetría por confrontación normal.
  • Resto de PPCC (pares craneales) normales.
  • Fuerza y sensibilidad en miembros conservada.
  • No dismetrías (marcha inestable) ni disdiadococinesias (imposibilidad de realizar movimientos rápidos alternantes). Marcha normal, con tándem posible (caminar con un pie delante de otro siguiendo una línea recta y tocando con la puntera de un pie el talón del otro). Romberg negativo.
  • No signos meníngeos ni otros signos de focalidad neurológica.

En conclusión, la paciente en el momento de la exploración no presentaba ningún signo de alarma de tipo neurológico y sus constantes estaban estables. Por ser un poco quisquillosos podríamos decir que la TA ligeramente baja pero en mujeres o en hombres altos y delgados suele ser tendencia normal, nada alarmante.

Plan de actuación:

Se solicitan pruebas complementarias para avalar el Dx como con un ECG y TAC craneal

Como la paciente verbalizaba cefalea y malestar, se decide pautar medicación analgésica y Oxigenoterapia:

  • Toradol (ketorolaco) 30mg IM (intramuscular): AINE (antiinflamatorio no esteroideo)
  • Primperan (metoclopramida) 10mg IM: antiemético
  • O2 a alto flujo: Venturi al 28% a 11lpm

Pruebas complementarias al Diagnóstico de Migraña

Se solicitó un Electrocardiograma (ECG) y una Tomografía Axial Computerizada (TAC) craneal urgente para reafirmar el Dx principal de migraña con aura, con resultado:

ECG

ECG normal
ECG de la paciente

RS (ritmo sinusal) a 60lpm, QRS estrecho, PR normal, sin alteraciones agudas de la repolarización.

TAC Craneal Urgente

No se observan signos de sangrado agudo intra o extraaxial. Línea hemisférica no desplazada. Hemisferios cerebrales de configuración normal con adecuada diferenciación corticosubcortical. Sistema ventricular simétrico, no dilatado. Patrón de surcos corticales, cisternas de la base y fosa posterior sin hallazgos reseñables. Sin otros hallazgos reseñables. Conclusión: Exploración sin datos de patología aguda intracraneal.

Juicio Clínico: Migraña con Aura

Como Dx principal se establece que la paciente ha sufrido una crisis migrañosa con aura, sin datos de alarma en el momento actual.

Tras notable mejoría al aplicar tto, y dada la situación actual, se decide el alta hospitalaria con tto domiciliario.

Nos queda claro los pasos que se han llevado a cabo para establecer el Dx de la mujer, pero ¿qué significa exactamente tener una crisis migrañosa con aura?

Definición y epidemiología de la Migraña

La migraña en una enfermedad del sistema nervioso central, que se presenta con cefalea recurrente, en general pulsátil, acompañada por síntomas autonómicos y de aumento de la sensibilidad a estímulos (luz, sonidos, movimiento). La inflamación neurogénica de los vasos craneales estimula las terminaciones nerviosas del sistema trigeminovascular con lo que aparece la migraña.

Galeno de Pérgamo e Hipócrates ya identificaron la migraña como dolencia. Éste último en concreto la describió como un dolor que se producía por la acumulación de vapores en la cabeza, procedentes del estómago, y que el vómito podría aliviar el dolor parcialmente.

Se ha re-definido en los últimos años como una enfermedad crónica con manifestaciones episódicas. Afecta en promedio al 12% de la población, con clara predominancia femenina (3 mujeres por cada varón). Si bien se han descrito varias formas o subtipos, las formas clínicas más ampliamente estudiadas son la migraña sin aura y la migraña con aura. Los episodios de dolor se presentan determinados por 2 factores: la predisposición genética y los estímulos precipitantes.

Síntomas de Migraña

Fenómenos sensoriales: se asocian frecuentemente, hasta en un 80% de los episodios migrañosos

  • Fotofobia
  • Sonofobia
  • Osmofobia (aversión a ciertos olores)
  • Hiperosmia (aumento exagerado de la sensibilidad hacia los olores)

Malestares gastrointestinales: pueden presentarse antes o después del dolor.

  • Náuseas (afecta al 50% de los adultos migrañosos)
  • Vómitos (muy frecuente también, se asocia en muchos casos con el fin de la crisis)
  • Estreñimiento
  • Distensión abdominal

Cambios autonómicos:

  • Palidez
  • Sudoración
  • Edema periorbital
  • Inyección conjuntival
  • Taquicardia
  • Bradicardia
  • Manos frías
  • HTA
  • hipoTA
  • Retención de fluidos (previo a una crisis migrañosa, sobre todo en mujeres, relacionada con la retención de sodio)
  • Cambios en la frecuencia miccional (antes y después del ataque)
  • Síntomas vertiginosos

Manifestaciones mentales:

  • Irritabilidad
  • Hostilidad
  • Ansiedad
  • Depresión
  • Angustia
  • Tendencia al aislamiento
  • Avidez por ciertos alimentos
  • Fatiga
  • Cuadros confusionales (en el momento de la crisis)

Formas clínicas de Migraña

Migraña sin aura

Es la más frecuente. Se caracteriza por presentar síntomas digestivos con especial frecuencia. Varían entre la simple inapetencia, que es prácticamente constante en todos los casos, a las náuseas presentes en el 90% de los casos y los vómitos presentes en el 30-50% de los pacientes. Un 6% sufre despeño diarreico.

Migraña con aura

Migraña con aura. De los sujetos que presentan migraña un 20% tiene aura en algún episodio de jaqueca. En este tipo de migraña los síntomas digestivos son menos expresivos y el protagonismo radica en el aura. El aura consiste en la aparición de signos o síntomas de disfunción neurológica focal (visuales, sensitivos, motores o del lenguaje) que normalmente preceden al dolor de cabeza. Ocasionalmente puede ser difícil diferenciarla del ictus transitorio o de otros procesos intracraneales.

Migraña oftalmopléjica

Poco frecuente. Se produce una parálisis de la motilidad ocular tanto intrínseca como extrínseca por afección de los nervios oculomotores.

Migraña retiniana

Poco frecuente. Se acompaña de un trastorno de la visión de carácter monocular.

Migraña en niños

Los niños merecen una mención especial porque en ellos los síntomas digestivos como náuseas, vómitos o dolores abdominales, y los vegetativos como palidez, enrojecimiento y taquicardia, ocupan un lugar muy destacado. Existen trastornos frecuentes en los niños como la migraña abdominal y los vómitos cíclicos, que se asocian con migraña o aparecen en niños con historia familiar de la misma.

Pulsera paciente

Como este post me ha quedado muyyy laaaaargo, en el siguiente veremos qué factores son los desencadenantes de las migrañas, qué tratamientos existen para paliarlas y también hablaremos con la paciente sobre cómo se sintió durante esta crisis – por aquello de ponernos en su piel y entender un poco mejor esta patología.

Antes de irme me gustaría hacer una mención a las profesiones sanitarias, en especial a la enfermería que mañana 12 de Mayo de 2020 es nuestro día. Este caso me gustó mucho por cómo se sentía la paciente hacia el personal que se había ocupado de ella. Describe el cariño y la atención que le prodigaron los compañeros, profesionales sanitarios y eso, no tiene precio.

Sí, es nuestro trabajo, pero nadie nos obliga a hacerlo de esta forma, de una forma única, real, que sale del corazón. Quiero dar las gracias a todos los que se preocuparon por ella, de verdad.

Nos vemos la semana que viene en el blog, y para mañana …¡¡Feliz día de la Enfermería en el año de la Enfermería!! ¡Chao!

Bibliografía:

  1. Buonanotte, C. F.; Buonanotte, M. C. Migraña. Neurolarg.2013;5(2):94–100. Consultada el 10/05/2020. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-argentina-301-pdf-S1853002812001541
  2. Ramo, C.; Nombela, F. Ventana a otras especialidades: la Migraña. GH continuada. Mayo – junio 2002; 1(4): 202-205. Consultada el 10/05/2020. Disponible en: http://aeeh.es/wp-content/uploads/2012/05/v1n4a50pdf001.pdf
Diana
Enfermera interesada en la difusión del conocimiento mediante las tecnologías 2.0. Actualmente Enfermera en Clínica Universidad de Navarra (CUN-Madrid). Anteriormente Atención primaria.