Lesiones neurológicas agudas de origen vascular

He formado parte de la organización Cruz Roja Española como técnico en emergencias hasta hace relativamente poco tiempo. El otro día me encontré con uno de mis antiguos compañeros y rememoramos unas cuantas anécdotas. Se acordaba de un aviso que tuvimos, de madrugada, en el que debíamos ir a valorar a una mujer de avanzada edad que, según su familia, estaba muy rara.

Al llegar al domicilio, perdido en el último pueblo de la sierra madrileña, con el ruido de la sirena de la ambulancia salió a recibirnos un anciano seguido de otro hombre, que se identificaron como marido e hijo de la paciente.

En la entrada no había mucha luz, y pasamos de un recibidor pequeño al salón. La mujer estaba sentada cerca de un brasero y con un sólo golpe de vista se apreciaba su faz, asimétrica y con la boca torcida, cosa que inmediatamente nos puso en alerta. Preguntamos a la anciana por su nombre y ubicación, pero ella nos respondió con un lenguaje ininteligible. Al interrogar a los familiares cuánto tiempo llevaba así respondieron que desde hacía años, pues padecía una demencia senil (quizá  vascular) y que no era extraño oír cómo decía palabras sin sentido o descolocaba las cosas. Pero ellos realmente habían avisado porque se había desmayado hacía un rato y ahora su cara no era la de siempre.

Con una puntuación en la escala Glasgow de 11 (respuesta ocular 4, respuesta verbal 3, respuesta motora 4) avisamos al centro coordinador de emergencias para que la paciente fuera valorada por un soporte vital avanzado (SVA), pues nosotros poco podíamos hacer. La respuesta por su parte fue que no había ninguno disponible y que trasladáramos a la paciente sin demora a un centro sanitario… ¿Un probable accidente cerebrovascular (ACV) en una unidad de soporte vital básico (SVB)? No era óptimo, pero siendo realistas, era el mejor recurso, por no decir el único, con el que podía contar la paciente.

Si no recuerdo mal, subimos a la paciente en la ambulancia, la sentamos en la camilla y uno de mis compañeros y yo la asistimos detrás. Mientras él estaba ocupado poniéndole unas gafas nasales (la saturación no era ideal), yo intentaba terminar la exploración neurológica. Se evidenciaba una hemiparesia, pero lo demás no era realmente objetivo. La paciente tenía cataratas, con lo cual hacía complicada la valoración pupilar, aunque sí se apreciaba una ligera anisocoria y una baja reactividad (dentro de la situación, no eran del todo malas). La paciente no colaboraba con las pruebas de fuerza, con lo cual tan sólo supimos en aquel momento que la sensibilidad no estaba afectada, pues retiraba ambos miembros ante un estímulo doloroso. Tenía una ligera hipertensión, lo que reafirmaba el posible cuadro de lesión neurológica. El compañero también le hizo una glucemia cuyas cifras estaban dentro de la normalidad.

Durante el traslado la paciente se mostraba cada vez más adormilada, por lo que nos costó un triunfo mantenerla entretenida para que su nivel de consciencia no descendiera. Debo confesar que este aviso fue uno de los primeros que yo realicé en Cruz Roja, y por aquel entonces no tenía mucha experiencia ni soltura en el mundo de la extrahospitalaria. Además de que como SVB  no había muchas cosas que pudiéramos hacer (ni un electrocardiograma, ni canalizar una vía venosa para iniciar sueroterapia…) así que la única solución era seguir el modelo «scoop and run» americano («carga y corre»).

Llegar al hospital fue un alivio. Cuando dejamos a la paciente en el box de observación y transferimos los datos al personal que se hacía cargo de ella, este nos dedicó un gesto como de «vaya regalo nos habéis traído».

Tras esta anécdota, me gustaría que reflexionáramos sobre la actuación de la que os he hablado ¿Creéis que la actuación fue correcta?, ¿se os hacen conocidos los síntomas?, ¿qué patologías pudieron ser coincidentes con la clínica de esta paciente?

Vamos a empezar la casa por los cimientos, definiendo qué es un accidente cerebrovascular agudo o ACVA.

Es la enfermedad grave más frecuente en el sistema nervioso central. Hace referencia al trastorno de la circulación cerebral de aparición brusca que se produce por oclusión o rotura de un vaso sanguíneo que irriga al cerebro. Esa diferencia entre taponamiento o derrame va a ser la que determine la causa (isquémica o hemorrágica) y el tratamiento definitivo. Sin embargo el tratamiento inicial en una urgencia es muy parecido en ambos casos.

Hay dos clasificaciones para los ACV en función de la etiología que ha motivado la lesión o bien según la evolución que vaya tomando su clínica

Si seguimos la línea etiológica, nos encontraremos con dos vertientes:

Isquémica:

1. Aterotrombótico: aunque el origen suele ser la arterioesclerosis, la lesión inmediata surge de la oclusión o estenosis de una arteria intra/extracraneal (especialmente en la bifurcación carotídea)
2. Lacunar: infartos derivados de la oclusión de ramas perforantes de las arterias cerebrales (en áreas profundas del cerebro y el tronco encefálico)
3. Cardioembólico: afectan a gente joven (menores de 40 años), se deben a embolismos de origen cardíaco por fibrilación auricular (FA), infarto agudo de miocardio (IAM), valvulopatías reumáticas, prolapso valvular mitral o miocardiopatías.
4. Otras causas: vasculitis, hipercoagulabilidad, embarazo, anticoncepción…

Hemorrágica:

1. Hematoma intraparenquimatoso: colección hemática en el parénquima encefálico a consecuencia de una rotura vascular. Si se deriva de la hipertensión arterial (HTA) puede estar localizado en los núcleos de la base, protuberancia, lóbulos cerebrales o en el cerebelo. También puede generarse por consumo de drogas, tumores, aneurismas…
2. Hemorragia subaracnoidea: provocada por la rotura de un aneurisma sacular

A medio camino entre la isquemia y la hemorragia tenemos el infarto cerebral hemorrágico, en el que existe una extravasación de sangre en el territorio isquémico

En función de la evolución podemos clasificar el ACV en:

1. Accidente Isquémico Transitorio (AIT): la recuperación neurológica del paciente es completa en las 24h siguientes al inicio de la clínica. Suele ser de comienzo brusco y dura unos minutos. Es el predictor más importante de infarto cerebral.
2. Déficit Isquémico Neurológico Reversible (DINR): la focalidad neurológica desaparece de 7 a 14 días
3. Ictus en evolución/progresivo: presenta nuevos síntomas o empeoramiento de los mismos después de horas de evolución
4. Ictus establecido: el déficit neurológico es permanente sin signos de progresión. Inicialmente implica poco riesgo de progresión

Una vez vista la clasificación deberíamos hablar sobre cómo reconocer los signos y síntomas de alguien que está sufriendo un ACV. Pues bien, ambos son variables en función del área dañada, aunque nos hará sospechar la pérdida transitoria de consciencia, confusión, síncope o convulsiones en pacientes susceptibles de sufrir ACV.

Los factores de riesgo para esta enfermedad son similares a los de cualquier enfermedad cardiovascular: síndrome metabólico (HTA, diabetes, dislipemia), obesidad, tabaquismo, enfermedad cardíaca, antecedentes familiares de ACV, AIT previos, etc…

Vamos a dividir los síntomas en tres secciones para que sea más fácil visualizarlos e integrarlos:

• Afectación de la circulación carotídea: ceguera monocular (afectación del mismo lado de la arteria dañada), trastorno visual, parálisis y entumecimiento (todos del lado contralateral al daño); trastorno del habla (afasia, alexia y agrafia)
• Afectación de la circulación vertebrovasilar: vértigo, afectación de campos visuales, diplopía, parálisis y entumecimiento (hemicuerpo o cuatro extremidades); disartria y ataxia.
• Derrame: el síntoma más frecuente es la cefalea brusca de gran intensidad. Suele desencadenarse por un esfuerzo y alcanza la máxima intensidad rápidamente. De aparición holocraneal, es frecuente su irradiación a cuello y cara. Si además se acompaña de pérdida transitoria de consciencia, debemos estar sobre aviso. También puede asociarse a otros síntomas como náuseas, vómitos, intolerancia al ruido y fotofobia.

De cualquier manera, es difícil en la práctica y sin posibilidad de realizar pruebas diagnósticas poner etiqueta de manera diferencial a un ACV isquémico o hemorrágico, pues la sintomotología se solapa en muchas ocasiones. Sin embargo sí es cierto que los pacientes hemorrágicos tienen peor pronóstico y sus cefaleas suelen ser más intensas. Aunque existe la posibilidad de un ACV casi asintomático (y de esto doy fe de haberlo sufrido con un familiar muy querido).

Si os ha gustado el tema y queréis saber más sobre cómo valorar correctamente a un paciente con esta patología y el tratamiento que debe llevar, no os podéis perder la segunda parte AQUI. ¡Nos vemos!

Bibliografías:

1.  Morillo Rodríguez, F. J; Abad Esteban, F; Acebedo Esteban, F. J; Aranda Fernández, A; Barrado Muñoz, L; Cabezas Moreno, A. et al. Manual de enfermería en la Asistencia Prehospitalaria Urgente. Elselvier. Madrid 2007. Págs: 177 – 179
2. Iza Stoll, A. Tratamiento de la hipertensión arterial primaria. Acta méd. peruana v.23 n.2 Lima mayo/agos. 2006
3. Gimeno Orna, J. A; Lou Arnal, L. M; Molinero Herguedas, E; Boned Julián, b; Portilla Córdoba, D. P. Influencia del síndrome metabólico en el riesgo cardiovascular de pacientes con diabetes tipo 2. Revista Española de Cardiología, Vol. 57, Nº 6, Págs: 507-513

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