Coronavirus: Soporte respiratorio e intubación en COVID-19

Repasa o aprende cómo se maneja la vía aérea en pacientes hemodinámicamente inestables con coronavirus.

¿Eres [email protected] de [email protected] [email protected] que ha sido reubicado por la crisis del coronavirus en una unidad especializada (Urgencias o UCI) y nunca, o hace más de un millón de años que no pisas estos servicios? ¡Qué no cunda el pánico!

Siguiendo la saga coronavirus con post como Fármacos en UCI y Equipos de protección individual, este post tiene por objetivo que tengas unos conocimientos básicos de lo que vas a ver y a poder desarrollar tu papel con cierta soltura.

Soporte respiratorio inicial: oxigenoterapia

El paciente que acude a urgencias y al que se diagnostica de COVID-19 suele entrar con un distress respiratorio muy elevado, dado que los pacientes con sintomatología leve permanecen en sus domicilios.

Estos pacientes suelen requerir en primera instancia de oxigenoterapia, para poder remontar su SpO₂ al nivel basal. Os recomiendo leer el post dedicado a este tratamiento con oxígeno para poder entender y diferenciar entre los sistemas de alto y bajo flujo.

Recordemos que si tiene alguna patología respiratoria de base de tipo restrictivo u obstructivo, los niveles de O₂ que va a requerir ese paciente no serán los mismos que los de otro sin ningún problema de este tipo. A grandes rasgos podemos decir que la SpO₂ objetivo para pacientes sin patología respiratoria será superior al 95% y con patología tipo EPOC superior al 89-90%.

Si el paciente remonta con O₂ se intentará disminuir progresivamente la cantidad administrada a medida que se aprecie mejoría en el enfermo. Por el contrario, puede darse la situación de que el paciente siga empeorando a pesar de la administración de O₂.

En estas circunstancias, y antes de que el paciente se agote, muscularmente hablando, se procede a su intubación orotraqueal (IOT) para conectarle a un soporte ventilatorio mecánico. En estos casos se suele proceder a la derivación del paciente a una UCI para una monitorización más estrecha.

Secuencia rápida de intubación (SRI)

Procedimiento de elección para el acceso y control de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia.

Para realizar la SRI, tras un periodo suficiente de preoxigenación, hay que sedorrelajar al paciente mediante una combinación de tres tipos de fármacos:

• Sedantes o hipnóticos
• Analgésicos
• Relajantes musculares de acción rápida y breve

A esto se añade la aplicación de presión cricoidea (maniobra de Sellick), de manera que se pueda proceder lo antes posible y el las mejores condiciones a la laringoscopia y la IOT sin tener que recurrir a la ventilación manual con válvula -bolsa-mascarilla (BVM-ambú), minimizando el riesgo de distensión gástrica, vómito y aspiración.

Aspectos importantes en la SRI:

1. El tiempo en colocar el tubo endotraqueal (TET) debe ser mínimo.
2. El tiempo de hipoventilación alveolar y apnea, por tanto el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia , se acortan al máximo con una correcta preoxigenación.
3. Anular las respuestas voluntarias y reflejas producidas al estimular la vía aérea durante la laringoscopia y paso de TET (sistema cardiovascular , reactividad de vía aérea, PIC) mediante la administración de premedicación y adecuada inducción.
4. Evitar el vómito y la regurgitación con la presión cricoidea y evitando la ventilación manual.

Material de intubación

En la UCI donde trabajo actualmente han dejado preparados varios kits de intubación para perder el menor tiempo posible ante una situación así.

Para que os hagáis una idea, un kit completo debería estar compuesto de:

• Bolsa de ventilación con reservorio
• Máscaras faciales de varios tamaños
• Cánulas orofaríngeas de varios tamaños
• Filtro antibacteriano
• Mango del laringoscopio
• Palas de laringoscopio curvas y rectas de varios tamaños
• Pilas de repuesto
• Jeringa de 10ml
• Lubricante hidrosoluble estéril
• Tubos/ cánulas endotraqueales de diferentes números
• Pinzas Magill o Kelly
• Fonendoscopio
• Máscaras laríngeas de diferentes tamaños y tipos
• Fiador para el tubo endotraqueal
• Venda o cinta para sujeción del tubo
• Tijeras
• Equipo de succión y sondas de aspiración rígidas (tipo yankauer) y flexibles.
• Paño estéril
• Acceso venoso periférico
• Fuente de oxígeno
• Guantes
• Oxímetro
• Capnógrafo
• Medicación para SRI*

*Ten en cuenta que alguna de estas medicaciones, como la succinilcolina o el rocuronio se guardan en el frigorífico.

Los 8 Pasos (8P) en la SRI

A continuación vamos a ver los 8 pasos que se deben seguir al realizar una SRI, pero antes quiero que tengamos en cuenta un aspecto importantísimo previo a la IOT del paciente: nuestra protección. Vamos a estar especialmente expuestos a contaminación por aerosoles ya que estamos trabajando directamente sobre la vía aérea del paciente.

Siguiendo las recomendaciones de los EPIs, la mascarilla que debemos emplear debe tener una protección mínima FFP3, comprobando siempre que haga buen sellado contra nuestra cara (ojo los varones con la barba, puede comprometer este sellado). Y además también protegeremos nuestros ojos, por lo que las gafas indicadas serán las que protejan completamente haciendo sellado de la zona ocular. Si esto no fuera posible, otra opción es emplear unas gafas protectoras comunes además de una pantalla-visera, que cubra toda la zona facial y nos proteja de salpicaduras.

1. Planificación y preparación

Esta fase de la SRI es crucial. En situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve (en total debe durar menos de 10 min) y por tanto, a veces, también incompleta. La necesidad prioritaria es tener todo el material ordenado y revisado. El responsable de la intubación debe decidir si está indicada la SRI o alguna de las modalidades alternativas de control de vía aérea, que requieren otras técnicas y secuencias de actuación:

• Intubación inmediata (crash intubation): se realiza sin preoxigenación, sin premedicación y sin inducción; está indicada en pacientes agonizantes, con PCR o parada respiratoria inminente o coma profundo (SCG-3).
• Vía aérea difícil: puesta en marcha del algoritmo tras la puesta en evidencia de dificultad en la intubación y/o la ventilación manual. El responsable de la intubación evalúa la reserva fisiológica del paciente (cardiovascular y respiratoria), posibilidad de preoxigenación, necesidad de premedicación, riesgo de aspiración, necesidad de ventilación manual, elección de fármacos a utilizar en la inducción, selección del tamaño de TET, comprobación y preparación del material a utilizar y elección de un plan alternativo si la SRI resulta fallida.
  

2. Preoxigenación

Durante la SRI el paciente va a permanecer en apnea por un periodo de tiempo, idealmente muy corto (menos de 1min), en el que se debe intentar ventilar manualmente para evitar el riesgo de aspiración.

La preoxigenación es fundamental para que el paciente supere el periodo de apnea sin que se produzca desaturación arterial de O₂ e hipoxia tisular. Crea un reservorio de oxígeno para permitir varios minutos de apnea (situación no aplicable a pacientes con IRA hipoxémica). El principal reservorio de oxígeno es la capacidad residual funcional (CRF) de los pulmones (30ml/kg.).

Para incrementar el contenido de O2 podemos actuar de las siguientes maneras:

• Oxígeno a alto flujo (12-15l/min) con mascarilla reservorio con válvula de reinhalación durante mínimo 3 min o 5 min en los casos que la situación clínica lo permita.
• Oxígeno a alto flujo (12-15l/min) con mascarilla reservorio con válvula de reinhalación o mascarilla tipo Venturi (50% a 15l) de 4 a 8 inspiraciones máximas consecutivas.

Algunos enfermos tienen que ser ventilados manualmente antes de la inducción, siempre con O₂ a flujo máximo, ajuste cuidadoso de mascarilla (técnica de 2 personas), insuflaciones suaves, presión cricoidea y acompasándose a la respiración espontánea del paciente mientras esta persista, con el único objetivo de mantener SpO₂ mayor del 90%, hasta que se complete la IOT.

3. Premedicación

Su objetivo es inhibir la respuesta de estimulación orofaringea producida durante la laringoscopia y el paso de TET, compuesta por aumento de NAD⁺ (nicotinamida adenina dinucleótido), estimulación simpática (HTA, taquicardia), estimulación parasimpática (bradicardia en niños, laringoespasmo, broncoespasmo), aumento del metabolismo general y cerebral (aumento PIC – presión intracraneal).

Para disminuir estas respuestas podemos realizar maniobras como inducción adecuada, maniobras de laringoscopia suaves, acortar el tiempo de estímulo (menos de 15sg) y utilización de premedicación.

Esta premedicación consiste en:

• Fentanilo: a dosis 1-3 µg/kg. Importante efecto analgésico, efecto vagotónico que se potencia con el uso de propofol (necesidad de asociar atropina, máxime si se utiliza en niños). Permite disminuir la dosis de fármacos de inducción.
• Remifentanilo: 1-1,25µg/kg (similares características al fentanilo).
• Esmolol: 0,2-0,5 mg/kg.
• Lidocaína: 1,5 mg/kg. Anestésico central utilizado en el protocolo de TCE moderado severo, generalmente asociado a fentanilo o esmolol.
• Atropina: 0,02 mg/kg – dosis mínima 0,1mg. Utilizado para disminuir efectos vagotónicos de la laringoscopia en niños y en adultos en cuya inducción se utiliza propofol. Disminuye las secreciones respiratorias.

4. Inducción: hipnosis y parálisis simultaneas

Hipnóticos:

• Etomidato: 0,2 – 0,3 mg/kg. Hipnosis a los 15 – 20sg, duración 5 – 15min, no aumenta la PIC, disminución discreta del metabolismo cerebral, no efecto crono-inotrópico negativo, mioclonías (desaparecen con BZD o fentanilo).
• Midazolam: 0,2 – 0,3 mg/kg. Hipnosis a los 30 – 50sg, duración 15 – 30min, disminuye el flujo cerebral y la PIC, hipotensión importante en pacientes ancianos y con depleción de volumen.
• Propofol: 2 – 5 mg/kg. Hipnosis a los 30 – 60sg, duración 5min, disminución de PIC con disminución de perfusión cerebral, caída de 30% de TA en pacientes ancianos e hipovolémicos, efecto inotrópico negativo, efecto vagotónico (bradicardia). Usar con precaución en: hipotensos, cardiópatas con FE diminuida, fármacos bradicardizantes, tono vagal previo.
• Ketamina: 1,5 – 3 mg/kg (2 mg/kg). Hipnosis a los 45 – 65sg, duración 5 – 15min, hipnosis con intensa actividad del sistema límbico (disociativa), aumento de PIC y PIO, estimulación simpática (HTA, taquicardia…), efecto broncodilatador. Contraindicado en : cardiopatía isquémica, HTA no controlada, psicosis mayor y TCE grave o moderado.

Relajantes musculares:

• Succinilcolina: 1-1,5 mg/kg. BNM despolarizante, acción ultracorta (1-5min). Precauciones: aumento de PIC, fasciculaciones, aumento de niveles de potasio sérico, aumento de presión intragástrica. Contraindicado en: enfermedades neuro-musculares congénitas, síndrome de denervación, grandes quemados (fase tardía), politraumatizado con afectación muscular severa (fase tardía) y antecedentes familiares o personales de hipertermia maligna.
• Rapacuronio: 1,5 mg/kg. BNM no despolarizante, acción corta (1-10/15min). No usar más de 2 o 3 bolos, no utilizar en perfusión (efecto acumulativo). Recomendado por FDA para SRI.
• Rocuronio: parálisis en 60sg con dosis de 0,6 mg/kg si se asocia a propofol y 0,9-1,2 mg/kg asociado a cualquier otro hipnótico. BNM no despolarizante, acción intermedia (1 a 25-35min).

5. Posición del paciente y presión cricoidea

La presión cricoidea se mantiene desde el momento de la inducción hasta completarse la IOT, realizándose mediante 2 maniobras: maniobra de Sellick y/o maniobra de BURP (back, up, right, position), ofreciendo esta última mejores resultados.

Se procede a la colocación del paciente en posición de “sniffing” (olfateo) o en caso necesario la estabilización en línea de columna cervical (mediante tracción manual).

6. Laringoscopia e inserción del TET

La laringoscopia suele ser realizada por personal facultativo, no obstante se contempla por necesidades de la situación que cualquier profesional experto en el uso de esta técnica pueda proceder a su realización si esto reduce el tiempo de la SRI y beneficia al paciente.

El profesional que la realice debe coger el laringoscopio que tenga la pala montada con la mano izquierda e introducir la pala por el lado derecho de la boca deslizándola al tiempo que va desplazando la lengua hacia la izquierda. La punta de la pala se situará en la vallécula visualizando la epiglotis bajo la pala si ésta es curva, o pisándola (la epiglotis) si la pala es recta.

Sin dejar de ver el extremo distal de la pala, debe hacer tracción hacia arriba y adelante, evitando hacer palanca en los dientes hasta visualizar las cuerdas vocales.

Con el tubo en la mano derecha, debe introducirlo entre las cuerdas vocales hasta que el balón de neumotaponamiento las sobrepase (de 20 a 22 cm desde la comisura de los labios). Se puede utilizar un fiador maleable en su interior, evitando que sobresalga por el extremo distal del tubo (se puede modelar asemejándose a la forma de un palo de golf y doblando hacia arriba).

7. Comprobación de TET

La comprobación de adecuada colocación de TET se realizará mediante:

• Signos clínicos:

1. Visualización de cuerda vocales
2. Movimientos y ruidos en tórax y axilas con ausencia de ruidos en epigastrio

• Dispositivos técnicos:

1. Detector esofágico
2. Capnometría (método colorimétrico)
3. Capnografía (visualización de onda de ETCO₂ espirado)

8. Actuaciones postintubación

Para fijar bien el TET, hay que inflar el balón de neumotaponamiento con 8-10 ml de aire. Después se asegura el tubo con el fijador de tubo, o en su defecto con una venda de gasa. Generalmente estos pacientes suelen portar una sonda orogástrica o nasogástrica, en el caso de que sea de tipo orogástrico hay que colocar la sonda antes de la fijación del TET y fijarla de manera que salga por el orificio lateral del fijador de tubo. En el caso de utilizar fijadores de mordaza, hay que tener cuidado para no pillar el tubo del neumotaponamiento con el tornillo de fijación.

Tras esto se ha de conectar al paciente a un soporte de ventilación mecánica (VM).

Os dejo un vídeo que resume todo lo que hemos visto y que está especialmente basado en un paciente COVID-19 positivo.

Como veo que me estoy extendiendo mucho y la VM tiene muchos modos en función del soporte que se quiera prestar al paciente, el próximo post estará dedicado íntegramente a la VMI.

Además también veremos qué cuidados se deben prestar al paciente intubado para que no desarrolle ninguna complicación como la NAVM (neumonía asociada a ventilación mecánica), cómo se extuba a un paciente y qué sucede cuando se hace necesaria una traqueotomía.

¡No os lo perdáis, mucho ánimo y a por el bicho!

Nos vemos en el blog. ¡Chao!

Bibliografía:

1. Procedimientos Asistenciales, Técnicas: Vía aérea y respiración. Intubación endotraqueal. Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil. Edición 2018 0.2. Consultado el día 12/04/2020. Disponible en: https://www.madrid.es/ficheros/SAMUR/data/602_03.htm
2. Fernández Esain, B.; Clint Lawrence, J. L. PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS. SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN (SRI). Técnicas de Urgencias. Servicio Navarro de Salud – Osasunbidea. Consultado el día 12/03/2020. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/2.Tecnicas%20de%20Urgencias/INTUBACION%20SECUENCIA%20RAPIDA.pdf 
3. Palencia Herrejón E. et al. Intubación del enfermo crítico. Med Intensiva. 2008. 32 (Supl 1): 3 -11

Fuente base imagen mallampati: CC – wikipedia