Etapas de la vida: Climaterio

Climatero

Hoy me gustaría hablar del climaterio, una etapa muy importante en la vida biológica de la mujer.

Me decidí a hacer esta entrada, porque más allá de saber lo que era la menopausia , que más menos todo el mundo sabemos lo que es, a mí la palabra “climaterio” cuando empecé a estudiar enfermería me sonaba rara. Así que vamos a definir qué es:

climaterioLa menopausia englobaría el último periodo que marca el fin de la función normal y cíclica del ovario, ya sea natural o artificial. Este se determina cuando se registra un periodo de amenorrea mayor a 12 meses sin causa patológica. Esto sucede por atresia de los folículos ováricos y su capacidad de producir estrógenos ante el estímulo de las hormonas folículo-estimulante y luteinizante (pérdida de la función folicular). El momento de su presentación ocurre entre los 45 y 55 años y, aunque a priori no se relaciona con la raza ni el estado nutricional, se ha visto una mayor incidencia en mujeres de menor edad que cumplen una serie de factores como: nulíparas, fumadoras, habitantes en zonas de mayor altitud y, por supuesto, en aquellas que han sido sometidas a histerectomía.

Resulta que no sólo existe la menopausia, sino la pre-menopausia, la peri-menopausia y la post-menopausia. ¿Y qué abarca cada una de ellas?

  • La pre-menopausia comprende el periodo de tiempo desde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la menopausia.
  • La peri-menopausia sería el punto álgido de la menopausia.
  • La post-menopausia es el período entre 5 y 10 años subsiguientes a la aparición de la menopausia y en el cual persiste el déficit estrogénico acompañado de un incremento de los trastornos médicos relacionados a la edad (como osteoporosis y enfermedades cardiovasculares) y de la deficiencia de estrógenos.

Etimológicamente hablando, proviene del griego “climater”, que significa peldaños o escalones, lo que hace referencia a un periodo de transición desde la etapa reproductiva hasta la no reproductiva.

climaterioSi buscamos una definición más delimitada, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) hace referencia al climaterio como el periodo de tiempo que se extiende desde la madurez hasta la senectud, mientras que la OMS (Organización Mundial de la Salud) lo entiende como una etapa de la vida de la mujer de límites imprecisos situada entre los 45 y los 64 años de edad.

Ya sabiendo lo que es, vamos a ver qué cambios hormonales se producen en este periodo de transición y que impacto tanto a nivel físico como psicosocial tiene en la vida de la mujer – que es a fin de cuentas sobre lo que más vamos a trabajar como profesionales de enfermería.

Como sabemos, durante el ciclo menstrual femenino intervienen varias hormonas diferentes de las que cabe destacar dos, la hormona folículo estimulante (FSH) y  la hormona luteinizante (LH). El ciclo está dividido en 2 fases: la folicular o estrogénica y la lútea o progestacional, que en un ciclo regular de 28 días, el día 14 estará generando el pico de LH que favorecerá la ovulación del folículo de Graaf (folículo terciario). Todo ello regulado por el eje hipotalámico-hipofisiario.

climaterioPero este ciclo se ve interferido cuando al inicio de la menopausia se genera una disminución de los niveles de inhibina, hormona que regula a la baja la síntesis de FSH, con niveles de estradiol normales o ligeramente bajos. Estos primeros cambios hormonales dan lugar a un acortamiento de la fase folicular dependiente de estrógenos y, por tanto, a ciclos menstruales de menor duración. Los niveles séricos de FSH empiezan a aumentar debido a la atresia de folículos ováricos y por esto desciende la producción de estrógenos. Es un feed-back negativo, ya que al haber menor cantidad de estrógenos en el torrente sanguíneo (principalmente estradiol), el hipotálamo libera más hormona liberadora de gonadotropina (GnRh) para que la adenohipófisis reciba la señal de liberar más FSH, aunque el problema es que ya no quedan folículos suficientes para producir un nuevo ciclo. El descenso de los niveles de estradiol produce una maduración folicular irregular con ciclos ovulatorios y anovulatorios (“desarreglos menstruales”). Cuando se presentan ciclos anovulatorios no se producirá progesterona, por lo que existe un estado de hiperestrogenismo relativo que puede ocasionar hipermenorrea (sangrado excesivo).

A nivel de cuadro clínico, la sintomatología relacionada con la parte fisiológica es:

  • Enfermedad cardiovascular: aumenta el riesgo de padecer enfermedades de tipo cardiovascular, ya que la disminución estrogénica favorece una disminución del colesterol HDL y del catabolismo del LDL. Se genera una mayor resistencia a la insulina y una vasoconstricción indirecta ya que los estrógenos favorecían la liberación de óxido nítrico y prostaciclina. Las mujeres pueden sufrir palpitaciones, dolor precordial y disnea.
  • Osteoporosis: provocada por la deficiencia de estrógenos, ya que estos inhiben la resorción ósea y aumentan la liberación del factor de crecimiento transformante-beta en los osteoblastos, favoreciendo la reabsorción ósea. Esto puede verse traducido también en dolor osteomuscular, lumbalgia y osteopenia.
  • climaterioGenitourinarios: no hay formación de todas las capas celulares de epitelio vaginal y existe fragilidad de la mucosa vaginal, alcalinización del pH y lubricación deficiente. En la uretra y vagina también hay cambios citológicos en la mucosa. Estos cambios provocan atrofia urogenital, que se va a desencadenar en forma de sequedad y prurito vaginal, dispareunia, disuria, urgencia miccional e incontinencia urinaria. La infertilidad también destaca como signo clave.
  • Psicológicos: los niveles de serotonina disminuyen, lo que desencadena cambios en el estado de ánimo, labilidad emocional, alteración del ciclo sueño vigilia, cefaleas, alteraciones en la concentración y memoria, vértigos, ansiedad y disminución de la libido.
  • Sofocos: existirá una sobreexpresión de los receptores de serotonina (5-HT2A), que se ha vinculado a una fuerte disfunción del centro termorregulador en el hipotálamo. La sensación de calor se origina por una vasodilatación periférica inapropiada con aumento del flujo sanguíneo cutáneo.
  • climaterioCutáneos: al disminuir las fibras colágenas y elásticas en la piel, esta se vuelve fina y frágil, perdiendo elasticidad y firmeza; la epidermis se adelgaza, aumenta la pérdida de agua y disminuye el número de vasos sanguíneos; todo esto se traduce en arrugas. Se puede presentar pérdida de cabello, del vello axilar y pubiano. Sin embargo, debido al predominio relativo de andrógenos, estos pueden ser reemplazados por pelos más gruesos.

Aunque la sintomatología es algo muy subjetivo, y no tiene porqué presentarse ni con la misma intensidad ni de igual manera en todas las mujeres que pasan por el climaterio, sí que podemos solicitar la cuantificación de la hormona FSH y estradiol a niveles analíticos como diagnóstico clave. Se espera encontrar los niveles de estradiol disminuidos y por retroalimentación negativa la FSH aumentada.

Como tratamiento existen los farmacológicos hormonales como el THS (Tratamiento Hormonal Sustitutivo), compuesto por estrógenos y progestágenos y no hormonales – no voy a ahondar en ellos – y los no farmacológicos, que son la parte más importante para nosotros como profesionales de la salud.

Aquí viene la razón de crear este post, ya que no es la primera vez que pacientes que vienen por otros motivos a la consulta de Atención Primaria acaban preguntando sobre el climaterio y sus recomendaciones. De hecho parece que lo que más les preocupa son las medidas dietéticas, y me gustaría que todos supiéramos manejar estos temas al detalle para poder brindar una asistencia de calidad.

Las medidas no farmacológicas que se llevan a cabo para una adecuada transición del climaterio son:

Dietoterapia

Una pauta nutricional apropiada en esta etapa puede ayudar a la prevención de una serie de problemas que pueden presentarse a medio o largo plazo, como la osteoporosis, y el aumento de peso. Se deben primar tres pilares fundamentales en la dieta: ello, el consejo dietético en esta época debe encaminarse en tres direcciones fundamentales:

climaterio

  • Adecuado aporte de calcio: Las necesidades de calcio durante la menopausia, según las recomendaciones de La Sociedad Española de Reumatología son de 1.200 mg/día después de los 50 años, y 1.500 a partir de los 65 años. Es igualmente importante haber hecho un adecuado aporte durante toda la vida, en especial durante el crecimiento, embarazo y lactancia. La principal fuente de calcio son los productos lácteos; por tanto, la mujer puede conseguir la ingesta adecuada con 4 raciones de lácteos al día . Si existen problemas de peso o de colesterol se recomiendan los productos descremados o semidescremados. El medio ácido que proporcionan los derivados fermentados de la leche (yogur) facilita la asimilación del calcio. En caso de intolerancia a la lactosa o rechazo de la leche por algún motivo, es necesario confeccionar un consejo dietético individualizado o recurrir a los suplementos de calcio. Aunque el calcio que mejor se absorbe es el contenido en los productos lácteos, también se encuentra en otros productos como vegetales o pescados. Por ello, también puede optarse por tomar tres raciones y conseguir la cuarta a partir de otros alimentos, aunque hay que tener en cuenta que ciertos alimentos vegetales que poseen un alto contenido de calcio realmente luego este es poco aprovechable debido a que se combina con el ácido oxálico presente en ellos y forma oxalatos que son inabsorbibles (acelgas, espinacas, remolacha). La concentración de filatos en los cereales (sobre todo en sus cubiertas) determina el mismo problema de absorción de calcio contenido en éstos . Es recomendable no tomar conjuntamente cereales integrales con lácteos para evitar este fenómeno. Otra consideración con las carnes, pescados y huevos es que, aunque contienen niveles de calcio, por su alto contenido en fosfatos y aminoácidos azufrados, produce una acidosis plasmática que se traduce en una hipercalciuria y, por tanto, este exceso de eliminación de calcio por orina favorecerá la disminución de masa ósea. Por ello, es importante mantener una ingesta proteica adecuada (entre 1 y 2 raciones/día). Así mismo hay que evitar los productos que aporten exceso de fosfatos y sal, como son los antiácidos y las bebidas bicarbonatadas. Un apropiado aporte de vitamina D permite la absorción intestinal del calcio. Y no olvidemos que la acción de los rayos ultravioletas de la luz solar contribuye a que la vitamina pueda ser sintetizada a través de la piel, por lo que con una exposición solar de 30 minutos al día habremos asegurado esta provisión.
  • Adecuado aporte de fibra: ayuda a absorber y digerir los alimentos, facilita el tránsito intestinal mediante la retención de agua y retiene ácidos biliares. Todo ello protege contra el cáncer de colon, al tiempo que aumenta el bolo fecal acelerando el tránsito intestinal y haciendo más blanda la masa fecal. La dieta rica en fibra constituye un factor protector frente a diversos procesos patológicos, entre los que se encuentran: hernia de hiato, diverticulosis, hipercolesterolemia, apendicitis, hemorroides, litiasis biliar y, posiblemente, el cáncer colorrectal . Pero, como todo, la fibra en exceso no es buena, ya que puede incidir en la disminución de los estrógenos circulantes. Por ello, hay que procurar mantener un equilibrio en la ingestión de fibra, la cantidad recomendada por consenso para las personas adultas sanas es de 20-35 g/día, es decir, de 10 a 13 g/1.000 kcal .climaterio
  • Adecuado aporte calórico: nuestro metabolismo disminuye a partir de los 30 años. La mayoría de mujeres experimenta un aumento de peso cuando llega a la etapa del climaterio. La ingestión calórica adecuada para una mujer de esta edad, de complexión media, oscilaría entre 1.400 y 2.000 calorías, distribuidas en la siguiente proporción: 10-15% en forma de proteínas, 25-30% en forma de grasas y 60% en forma de hidratos de carbono. Estos dos últimos grupos de alimentos son los que deben ajustarse en caso de sobrepeso. Las recomendaciones de féculas o farináceos oscilan entre 2-5 raciones (pan, pastas, arroz, patatas, etc.). Estos alimentos son los máximos responsables del aporte de energía. En caso de exceso de peso se disminuirán, pero no se suprimirán, puesto que los hidratos de carbono son alimentos básicos para la obtención de energía. En cuanto a las grasas, hay que tener sumo cuidado, ya que debido a su alto poder calórico pueden causar fácilmente obesidad y otras afecciones, como los trastornos lipídicos, especialmente las de origen animal. Las frutas y verduras son alimentos muy aconsejables para la prevención de la obesidad. Los alimentos “prohibidos”, como los dulces y pasteles, tomados en su justa medida pueden proporcionar un importante placer, pero su abuso puede suponer una enorme ingestión calórica y contribuir, por tanto, de forma muy especial al aumento de peso. Y por supuesto, una buena alimentación debe complementarse con una buena hidratación, es recomendable la ingestión de 1,5-2 L de líquido por día, siendo el agua la bebida más adecuada. Las bebidas refrescantes (limonadas, naranjadas) pueden contener altos niveles de azúcar, así como las estimulantes (cola o café) también pueden ser perjudiciales si se consumen en exceso. Añadir que un gran consumo de bebidas carbonatadas tiene un efecto desfavorable sobre la mineralización ósea.

Evitar hábitos tóxicos

En el climaterio es de especial importancia abandonar cualquier hábito tóxico que pueda tener la mujer, ya que, además de los efectos nocivos ya conocidos, se suman otros que afectan negativamente a esta etapa, como:

climaterio

  • Tabaco: ejerce un efecto negativo sobre el aparato cardiovascular y el cerebro al generar hipoxia. También está relacionado con cánceres como el de pulmón, boca, esófago, laringe y vejiga urinaria. El tabaco acelera el momento de la menopausia proporcionalmente a la cuantía o duración del hábito tabáquico, pues se ha observado un adelanto de entre uno y dos años en las mujeres fumadoras con relación a las no fumadoras. También aumenta la sintomatología climatérica así como el metabolismo de los estrógenos asociado a un incremento de la osteoporosis. Las fumadoras pierden hueso en la temprana posmenopausia, y los huesos más afectados son la columna vertebral y el radio distal.
  • Alcohol: la mujer posee una mayor capacidad de absorción del alcohol frente al hombre, así como una eliminación más lenta. El alcohol llegado a la sangre tarda más en distribuirse en los tejidos de la mujer, debido al menor contenido en agua y mayor contenido en lípidos de su organismo, hecho que se acentúa con la edad. Diversos estudios otorgan a los taninos del vino propiedades beneficiosas para la salud y acreditan su papel en la prevención de las enfermedades cardiovasculares pero hacen hincapié que estos efectos protectores se ajustan a un consumo moderado y sostenido de vino y que el exceso supone la disminución o incluso la pérdida de estos efectos. La ingestión diaria no debe superar el intervalo de 30-60 mL de alcohol (el equivalente de alcohol puro).
  • climaterioCafeína: la cafeína es un estimulante nervioso que puede incrementar signos neurovegetativos y psíquicos del climaterio. Se considera un factor de riesgo para la osteoporosis debido a que incrementa la pérdida de calcio por orina. Por tal motivo, hay que limitar su consumo a dos, máximo tres cafés al día. Se puede utilizar el café descafeinado o sustituirlo por infusiones.
  • Drogas y automedicación: se cree que el consumo de drogas puede acelerar la edad de aparición de la menopausia, si bien sus efectos no han podido ser suficientemente evaluados. Sin embargo, sí que puede ser importante a esta edad el efecto de la automedicación. Existen fármacos de prescripción útiles e imprescindibles para la salud, pero algunos pueden tener efectos colaterales muy significativos en la época del climaterio. Determinados fármacos acentúan la osteopenia, entre ellos los antiácidos con aluminio, los antihipertensivos, antidepresivos y sedantes ansiolíticos, así como algunos diuréticos. También es importante tener en cuenta que ciertos fármacos bastante utilizados en estas épocas, como las benzodiacepinas, los tranquilizantes y algunos antidepresivos, disminuyen el deseo sexual. El calcio farmacológico tomado en exceso puede ser origen de hipercalcemias, nefrolitiasis, etc.

Ejercicio físico

Al igual que en todas las etapas de la vida, la actividad física forma parte de ese pilar fundamental que sustenta el manejo adecuado del climaterio. Es especialmente interesante en las mujeres de mediana edad, puesto que propicia cambios hemodinámicos importantes, disminuye el tono simpático y la frecuencia cardiaca en reposo, y, por tanto, previene o mejora problemas de hipertensión. El ejercicio físico mejora la circulación venosa de retorno y el bombeo muscular. Las personas que practican ejercicio físico tienen un riesgo coronario tres veces menor que las sedentarias y presentan, asimismo, una mejor relación entre masa muscular y tejido graso. En cuanto a los problemas osteoarticulares, numerosos estudios relacionan el aumento de masa ósea con el ejercicio.

Debe ser moderado, regular y mantenido. Se aconseja que no se realice un ejercicio demasiado intenso y las pulsaciones no deben superar los 120-130 latidos por minuto.

Debe integrarse en los hábitos diarios, aunque, si ello no es posible, es aconsejable realizarlo al menos unas dos o tres veces por semana, en sesiones de unos 30 minutos. Se aconseja acabar la sesión de ejercicio con un periodo de relajación.

El ejercicio físico influye de forma relevante en el bienestar psicológico, pues mejora la autoestima y la funcionalidad y aumenta de esta forma la capacidad para realizar las actividades diarias.

Antes de empezar un programa de ejercicio es importante tener en cuenta:

  • La edad de la persona.
  • Si es sedentaria o realizaba ya ejercicio de forma habitual.
  • Si ha padecido o padece enfermedades que puedan contraindicar ciertos ejercicios.

Actividades tales como andar, gimnasia suave, baile o natación pueden ser perfectos para lograr el objetivo de mantenerse activas con una intensidad moderada.

Recordar que se debe recomendar que acudan a las campañas de prevención de diversos tipos de cánceres como el de mama, el de útero o el colorrectal, ya que aumenta la incidencia a partir de cierta edad.

Y sin más espero haberos ayudado un poco a enseñar a las mujeres en esta época de la vida. Nunca lo hago, pero me gustaría dedicar este post a Julio Ortiz y Ángel Lizcano, dos enfermeros que han aportado mucho a la Atención Primaria (y a mí) y que espero sigan al pie del cañón de una manera u otra mucho tiempo.

¡Nos vemos en el próximo post!

 

Bibliografía:

  1. Goberna Tricas, J. Promoción de la salud en el climaterio. Matronas Profesión, 2002, num. 8, p. 4-12. Consultado el día 07/08/2018. Disponible en: http://hdl.handle.net/2445/29059
  2. Torres Jimenez, A. P.; Torres Rincón, J. M. Climaterio y Menopausia. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. Vol. 61, n.o2, Marzo-Abril 2018. Consultado el día 07/08/2018. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un-2018/un182j.pdf
  3. Lugones Botell,M.; Quintana Riverón, T. Y.; Cruz Oviedo, Y. Climaterio y menopausia: importancia de su atención en el nivel primario. Rev Cubana Med Gen Integr. 1997  Oct.  13( 5 ): 494-503. Consultado el día 07/08/2018. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21251997000500014&lng=es.
  4. Salvador, J. Climaterio y menopausia: Epidemiología y fisiopatología. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia, v. 54, n. 2, p. 71-78, jun. 2015. ISSN 2304-5132. Consultado el día 07/08/2018. Disponible en: <http://spog.org.pe/web/revista/index.php/RPGO/article/view/1092>.

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